昆明市医疗保障局
关于对市人大十四届四次会议
第156号建议的答复
耿春蕊代表：
您在2019年度市人大十四届四次会议提出的《关于解决晋宁区人民医院、区第二人民医院医疗保险住院费用“总额控制”超支问题的建议》已交我局研究办理，现答复如下：
一、 基本情况
根据《人力资源和社会保障部 财政部 卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）要求，结合昆明市实际，市人社局、卫生局和财政局于2013年12月出台了《昆明市基本医疗保险付费总额控制实施办法（试行）》（昆人社通〔2013〕283号），正式启动昆明市付费总额控制工作。按照循序渐进、试点先行、逐步完善、稳步推进的原则，采取先职工医保后居民医保、先市本级后县（市）区、先住院后门诊的顺序，于2014年1月1日和7月1日，分别在昆明市本级协议管理的定点医疗机构开展了城镇职工和城乡居民医疗保险付费总额控制试点工作，2016年试点范围由市本级扩大到了县区，至2018年全市共有119家定点医疗机构纳入试点范围。同时，2018年扩大住院费用总额控制范围，市人社局、卫生局和财政局印发《昆明市人力资源和社会保障局等三部门关于印发2018年昆明市基本医疗保险住院费用“总额付费、协商分配、服务考核、年终清算”结算办法的通知》（昆人社通[2018]91号），明确“除生育费用以外，应由昆明市城镇职工基本医疗保险统筹基金和重特病统筹基金、昆明市城乡居民基本医疗保险统筹基金和大病补充医疗保险基金支付的普通住院费用”，除居民生育费用以外的所有住院费用全部纳入总控付费的范围。
二、 意见建议办理情况
对于您在建议中所反映的晋宁区人民医院和晋宁区第二人民医院的情况，我们将：
（一）对于2018年超支的情况，昆明市医疗保障局在认真调研的基础上，已拟定了《关于对医疗保险“总额控制”付费医院进行医疗费用清算有关事项的通知》，现已会商市财政局和市卫健委，将联文下发后执行。通知明确，在完成2017年和2018年的年终清算后，对2017年城镇职工医保“总额控制”付费医院超支分担医疗费用使用结余调剂金进行补助，具体补助是对超支医院超支分担的费用按75%的比例进行补助，结余的医院不补助。对2018年城镇职工医保“总额控制”付费医院超支分担医疗费用使用结余调剂金进行补助，具体补助是对超支医院超支分担的费用按80%的比例进行补助，结余的医院不补助。城乡居民医保由于总控调剂金已全部用于支付建档立卡人员费用，已无结余，故无法对清算后医院超支分担的医疗费用进行补助。
（二）2019年昆明市进一步扩大DRG付费试点范围，试点医院从5点增加至38家，晋宁区人民医院和晋宁区第二人民医院均已纳入DRG付费，不再执行总额控制付费。根据《昆明市人力资源和社会保障局等三部门关于印发2019年昆明市基本医疗保险DRGs付费结算办法的通知》（昆人社通[2019]26号），医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“年度预算、月度预拨、季度结算、年度考核、年终清算”的方式进行医疗费用结算。38家定点医疗机构实行年度预算管理，城镇职工年度预算总额为178,988万元（含基本医疗保险统筹基金和重特病医疗统筹基金），城乡居民年度预算总额为118,056万元（仅基本医疗保险统筹基金）。预算额度是按照38家定点医疗机构近年各季费用发生规律，分配各季预算额度，采用的数据为定点医疗机构近年的实际发生数，已包括2018年两所区级医院超总额部分。
三、 下一步工作方向
2019年5月20日，国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动会，昆明市正式成为国家DRG试点城市。下一步，昆明将严格按照《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作方案》要求，在国家统一指导下，根据国家“五个一”的目标（制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板），逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的 DRG 付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用，推进完善昆明市DRG付费工作。目前，国家医保局已完成30个试点城市的相关数据采集工作，正在开展基于临床实际和大数据制定包括 DRG 分组、病例信息采集、费率权重测算在内的技术标准，实现付费制度框架全国基本统一的第一个目标；随后，国家将要调整完善与 DRG 付费相适应的医保支付、医院管理等方面的政策措施，确保改革顺利推进；要建立相应的医保经办规程和协议管理流程，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管；要通过试点培养一支业务能力强、管理水平高的经办队伍和熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍；要把试点城市打造成 DRG 付费的样板，形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步以点带面全面推开 DRG 付费打好基础。在国家试点过程中，昆明将积极收集各试点医院的意见和建议，及时向省级和国家医保局反馈，努力争取国家层面的政策支持。
医疗保险工作事关国计民生，我们将在工作实践中与时俱进，积极探索，不断完善昆明市医疗保险政策体系，使医疗保险制度更加科学、合理和规范。在此，衷心感谢您对医疗保险工作的关心和支持，也希望您继续给我们多提宝贵的意见和建议，以共同促进昆明市医疗保险事业持续、健康、有序的发展。
昆明市医疗保障局
2019年7月26日
（此件公开）
