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昆明市医疗保障局

关于对市政协十三届三次会议

第133027号提案的答复

刘俊委员：

您在政协昆明市第十三届第三次会议提出的《关于在昆明地区试点开展HIV感染者办理“门诊慢性病卡”的建议》，已交市卫健委和我局研究办理，结合我局职能，现答复如下：

一、 基本情况

（一）建议中提到“在昆明地区试点开展HIV感染者办理‘门诊慢性病卡’。在昆明市辖区范围内试点办理“HIV感染者门诊慢性病卡”，参考其他慢性病门诊每年2000元/每病最高3000元/年标准，针对HIV感染者国家提供免费药物的实际情况该费用可以用于HIV相关各项检查。试点结束后建议向全省推广。”

1. 目前昆明市职工基本医疗保险执行的“特殊疾病、特殊慢性病”政策，是根据《云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》（云人社发〔2013〕264号）文件，全省统一执行“两特病”病种、准入条件、用药范围，共有6个特殊病病种，26个慢性病病种。

2. 昆明市城乡居民基本医疗保险执行的“特殊疾病、特殊慢性病”政策，是根据《云南省人力资源和社会保障厅云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号）文件，全省统一执行12个特殊病病种。昆明市普通居民无慢性病待遇，建档立卡贫困人口有14个慢性病病种，准入条件、用药范围按职工两特病执行。

3. 基本医疗保险的慢性病待遇支付病种用药范围内的药品费，特殊病待遇支付病种相关检查治疗费和病种用药范围内的药品费。

（二）建议中提到“针对昆明市居民医保患者适度提高医疗保险报销比例，参照同年新农合及城镇居民医疗保险住院报销比例，艾滋病患者住院报销比例提高10-15%。”

昆明市居民基本医疗保险报销比例一级医院为85%、二级医院为75%、三级医院为60%，大病补充医疗保险个人自付累计2万到3万报销50%、3万到4万报销60%、4万到5万报销70%、5万到15万报销80%。目前建档立卡贫困人口在普通居民医保报销比例上已提高了10-20%，基本医保、大病医保、医疗救助、兜底保障四重保障实际报销比例已达到90%。

二、 意见建议办理情况

基本医疗保险政策的制定是秉持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”原则，在门诊“两特病”病种的确定上，首先重点考虑的是发病率高且能通过门诊治疗就能达到有效控制病情的病种，昆明市每年门诊“两特病”统筹基金支出已占到整个统筹基金支出的近20%，统筹基金支付压力巨大。在居民参保人的待遇水平上，建档立卡贫困人口中的艾滋病患者可享受报销比例提高的倾斜政策。普通居民的待遇是按照以收定支的原则合理确定，注重公平和普惠。目前随着医疗诊疗水平的提高，疾病谱越来越广，如果两特病病种纳入过多，参保人待遇按病种区分，将会增加基金支付压力，也不利于医疗保险制度的可持续发展。

三、 下一步工作方向

目前执行的门诊“两特病”病种，已运行六年余，我局也会积极向省级医疗保障部门提出建议，对现行门诊“两特病”病种向医学专家征询建议并进行经济学评估，适时进行病种增减，提高基金使用效率，以减轻参保人的实际负担。

对城乡居民基本医疗保险和大病补充医疗保险的报销比例，我局将积极开展调查研究，对现行的待遇水平进行科学评估，统筹兼顾，稳步提升参保人的待遇水平，减轻大病患者和困难群众医疗负担。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

                                                    昆明市医疗保障局

                                                     2019年7月26日

（此件公开）