188bet体育_188体育投注-在线APP官网@

昆明市医疗保障局

关于对市政协十三届三次会议

第133136号提案的答复

农工民主党昆明市委：

您们在市政协第十三届三次会议上提出的《关于在医养结合工作中完善医保报销政策的建议》提案已交我局办理，现答复如下：

一、 基本情况

为积极推进昆明市养老机构发展，昆明市医疗保障部门配合有关部门积极调研，出台了《昆明市医养结合工作实施方案》（昆政办〔2017〕11号），将符合条件的养老机构内设的医疗机构优先纳入基本医疗保险定点范围。昆明市约有各类养老机构９８家，其中２6家养老机构内设医疗机构与医保实行定点结算，每年医保统筹基金共约结算5000万元左右。目前，昆明市养老机构内设医疗机构在医疗保险费用结算上主要存在以下几下问题：

（一）养老机构内设医疗机构服务水平参差不齐。虽然我们出台了鼓励养老机构内设医疗机构纳入医保定点范围的政策，但是，部分养老内设医疗机构医务人员和设备严重不足，达不到相关医疗机构设置的基本标准，个别医疗机构在医保协议定点医疗机构评估中准入难。

（二）养老床位与医疗床位界定难，存在挂床住院骗取医保基金的行为，存在监管难的问题。

（三）为了追求利益最大化，部分养老机构盲目扩大内设医疗机构床位和级别，在社会上高价招用医务人员，租用医疗设备，使得养老机构开办成本增加，如果不能入住一定数量的参保病人，收入很难维持，促使养老机构违规降低入院标准，过度检查过度治疗的现象时有发生。

二、 意见建议办理情况

你们提出的关于在医养结合工作中完善医保报销政策的建议很切合实际，出台养老机构养老人员在内设医疗机构医疗费报销政策，是解决目前养老机构存在问题的关键。2016年，昆明市出台了《昆明市基本医疗保险住院费用“总量控制、月预季结、考核付费”结算办法》（昆人社通〔2016〕117号），养老机构内设医疗机构医疗费也按此办法进行结算，是将所有按考核付费的医院的医疗费按预算进行总量控制，然后每季前二个月进行预拨医疗费，每个季未根据所有医院的医疗费发生情况进行考核结算，均次费用增长率和住院人次增长率高于医院的平均数时，医疗费结算的也相应增长，反之就会减少。

针对养老机构内设医疗机构存在的问题，今年，我们下发了昆明市养老机构内设医疗机构医疗费报销情况调查表，联合市民政局对昆明市养老机构情况和内设医疗机构医疗费及医保报销情况进行的调研，目前，数调查表已基本收齐，拟与医保结算系统的数据进行比对，模清底数和情况，为下一步拟定昆明市养老机构内设医疗机构医疗费报销政策作准备。

三、 下一步工作打算

（一）适当放宽养老机构内设医疗机构纳入医保的准入标准，力争将养老机构内设医疗机构全部纳入医保协议定点范围。

（二）制定出台养老机构内设医疗机构医疗费结算办法。根据目前调查和测算数据，与有关部门合作在认真调研认证，广泛征求意见的基础上，拟定昆明市养老机构内设医疗机构医疗费结算办法，拟将养老机构养老的参保人的医疗费实行按人头包干的形式，与养老机构和临终关怀机构进行结算，实行“结余留用、超支自负”，无论养老机构内设医疗机构的级别和规模大小，均按照养老人员的患病情况按人头与其内设医疗机构包干结算其医疗费用，这样，养老机构就不会盲目扩大内设医疗机构的规模，可以合理控制成本，减少资源浪费，促进养老机构健康可持续发展。

感谢您们对我局工作的关心和支持，希望在以后的工作中给予更大的支持和帮助。以后，我们将进一步加强医疗保障政策的调研，不断完善医疗保障政策体系，更好地保障广大人民群众基本医疗需求。

                                                      昆明市医疗保障局

                                                        2019年7月26日

（此件公开）