昆明市医疗保障局
关于对市政协十三届三次会议
第133142号提案的答复
仝瑞民委员：
您在市政协第十三届三次会议上提出的《关于对我市医保支付制度医疗总额费用控制的建议》提案已交我局办理，现答复如下：
一、 基本情况
2013年12月，昆明市根据《人力资源和社会保障部 财政部 卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）和《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）要求，结合昆明市实际，出台了《昆明市基本医疗保险付费总额控制实施办法（试行）》（昆人社通〔2013〕283号），并按照循序渐进、试点先行、逐步完善、稳步推进的原则，2014年，组织昆明市本级协议管理的定点医疗机构开展了城镇职工、城乡居民医疗保险付费总额控制试点工作，2016年试点范围扩大到了全市大部分二级以上定点医疗机构。针对没有纳入总额控制结算的一、二级医疗机构，2016年出台了《昆明市基本医疗保险住院费用“总量控制、月预季结、考核付费”结算办法》（昆人社通〔2016〕117号），是将所有按考核付费的医院的医疗费按预算进行总量控制，然后每季前二个月进行预拨医疗费，每个季未根据所有医院的医疗费发生情况进行考核结算，均次费用增长率和住院人次增长率高于平均数时，住院医疗费结算时会按照相应系数进行扣减，如果住院人次增长率和均次费用增长率相对平衡时，基本上是按照医院实际上传的费用支付。
二、 意见建议办理情况
你在提案中提出的以下建议：１.进一步完善总额控制下的多种付费方式；2.引导参保人员优先到基层首诊；3.放开对一、二级医疗机构部分用药限制；4.推进按疾病诊断相关分组付费。这几个建议提得很好，很切合医疗保险付费制度改革的实际。
（一）关于进一步完善总额控制下的多种付费方式和推进按疾病诊断相关分组付费方面。
这几年根据国家深化医疗卫生体制改革的要求，我们积极推进医疗保险支付制度改革，先后推行了“住院次均、日均费用付费”，“总量控制、考核付费”、“单病种付费”、“按人头付费”、 “总额控制付费”、“日间手术付费”和DRG付费等付费制度。目前，对38家公立医院实行DRG付费，对未实行DRG付费的二级以上医疗机构实行“总额控制付费”，二级以下医疗机构实行“总量控制、考核付费”，对109个单病种实行按病种付费，对城乡居民门诊统筹实行按人头包干付费，总之，建立了以DRG付费付费为主、总量控制付费、考核付费、单病种付费、日间手术付费和按人头付费等复合式付费制度。通过医疗保险付费制度改革，不断完善医疗保险费用结算制度体系，在促进医疗资源合理配置、规范医疗服务行为上起到了一定的积极作用。今年，昆明市被国家确定为国家试点城市（云南省只有昆明市），根据国家试点工作要求，目前，我们收集了全市79家二级以上医院前三年的医疗数据信息，已经上报到国家试点工作领导小组进行分组和费用测算，拟自2019年9月至12月进行试运行。在试运行的基础上，自2020年1月1日起，在昆明市和省直医保同步运用国家统一的分组器和结算标准进行按疾病诊断相关组付费试点，认真总结经验，为全省乃至全国提供试点经验。
（二）关于引导参保人员优先到基层首诊和放开对一、二级医疗机构部分用药限制方面。
为发挥医保的杠杆作用，促进分级诊疗和基层首诊，昆明市医保对不同医院级别相应设置不同起付标准及报销比例。城镇职工医保及城乡居民医职参保人住院起付线，三级、二级、一级医院分别是1200元、500元、200元；城镇职工医保参保人住院报销比例在三级、二级、一级医院，在职职工分别是85%、88%、91%；退休职工参保人分别是89%、92%、95%。城乡居民医保参保人在三级、二级、一级医院住院报销比例分别是60%、75%、85%。此外，根据国家规定，昆明市出台了城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗费统筹制度，城乡居民医保参保人在定点基层医疗卫生服务机构就诊的门诊医疗费，统筹基金报销50%，一个自然年度内，最高支付限额为400元，在基层医疗卫生服务机构以外的一级及以上医疗机构就诊，其门诊医疗费不予报销。另外，国家医保目录虽然对一、二级医疗机构在使用部分辅助用药和高价药方面进行了限制，但是，昆明市医保部门对昆明市医院没有作限制，除了省规定的基层门诊基药政策外，昆明市所有医疗机构的住院用药范围都是一致的，不受任何限制。针对国家医保目录规定一、二级医疗机构用药限制要求，我们也在积极和省级部门和国家反映我们没有执行的情况和原因，力争在以后昆明市的医保政策中也不对一、二级医疗机构进行用药限制，保障基层医疗机构用药需求。
感谢您对我们工作的关心，下一步，我们将进一步加强医疗保障的调研，不断完善医疗保障体系，更好地为广大人民群众服务，希望您在以后的工作中给予我们更大的支持和帮助。
昆明市医疗保障局
2019年7月26日
（此件公开）
