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《昆明市社会医疗保险监督管理规定》（以下简称《规定》）已经2021年6月23日188bet体育_188体育投注-在线APP官网@第83次常务会议讨论通过，于2021年7月14日公布，自2021年9月1日起施行。现就有关情况作如下解读。

一、制定的必要性

随着社会经济的飞速发展，《社会保险法》等上位法律法规相继进行了修订，城乡居民医疗保险制度渐趋成熟，特别是2021年5月1日起施行的国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》，对医疗保险监督管理提出了新的要求，昆明市的相关规定已经不符合目前城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险统筹管理的需要。因此，为加强社会医疗保险监督管理，保障医疗保险基金安全，规范定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、参保人员等行为并维护其合法权益，有必要制定《规定》。

二、需要说明的问题

《规定》共计6章55条，主要对昆明市社会医疗保险监管的部门职责、社会监督、参与方权利义务、监督检查、法律责任等方面进行了规范。

（一）关于适用范围

《医疗保障基金使用监督管理条例》的调整范围包含了医疗保险基金和医疗救助基金，考虑到市人民政府办公室于2021年2月22日印发了《昆明市城乡医疗救助管理实施办法》（昆政办〔2021〕8号），对医疗救助基金的使用管理进行了明确规定，因此，《规定》第二条未将医疗救助基金纳入文本适用范围，而主要针对昆明市医疗保障管理工作实际，对社会医疗保险基金的使用及其监督管理进行规范。

（二）关于监督管理职责和社会监督

明确的职责划分，是有效监督管理的重要保证。《规定》一是在第五条明确了市、县（市、区）政府加强领导、健全监管和执法体制的职责；二是在第六条、第七条分别明确了医疗保障行政部门的主体责任，以及医疗保障经办机构服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等的职责；三是在第八条至第十条分别具体明确了税务、财政、卫生健康、市场监管、审计、公安等部门的职责；四是根据上位法规定以及现行监督体制，在第十二条至第十五条明确了市社会保险监督委员会实施社会监督、公众广泛参与、行业协会自律、鼓励举报投诉的监督体制。

（三）关于社会医疗保险参与方的权利义务

为进一步明确社会医疗保险参与方的权利义务，在上位依据规定的基础上，《规定》一是在第十六条明确了参保单位应当如实申报、按时足额缴纳职工的医疗保险费，不得为不符合参保条件的人员办理医疗保险参保手续以及用人单位转让、分立、合并、关闭、破产时医疗保险费的缴纳和清算进行了明确；二是为方便群众参保、打通政策堵点、扩大医疗保险覆盖面，分别在第十七条明确细化了灵活就业办理城镇职工医疗保险手续、材料和程序，在第十八条明确了不符合条件人员参加本市城乡居民基本医疗保险享受补贴的规定，在第十九条规定了劳务派遣办理参保手续的要求；三是第二十二条至二十六条对定点医药机构应当严格执行医保规定、履行服务协议、健全内部管理制度、核实委托身份、规范服务行为、依法经营等行为规范进行了明确；四是第二十七条对参保人员应当按时足额缴纳保险费、按规定使用医疗保障凭证、按规定享受医疗保险待遇等行为规范进行了明确。

（四）关于社会医疗保险欺诈行为的规定

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出或者医疗保险待遇的行为，是监督管理、依法打击的重点对象。《规定》第二十八条、二十九条依据《云南省医疗保险反欺诈管理办法》（省人社厅公告第1号），明确了医疗保险基金征缴环节中，缴费单位和个人不得有的欺诈行为以及定点零售药店不得有的欺诈行为；第三十一条依据《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定了医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员不得骗取医疗保险基金的手段和方式。通过对欺诈行为的进一步明确和细化，为严厉查处医疗保险欺诈，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用，加大严格执法力度提供了有力的立法支撑。

相关文件：

1.昆明市社会医疗保险监督管理规定

2.一图读懂《昆明市社会医疗保险监督管理规定》